Durante muchos años se consideró que los recién nacidos no sentían dolor: dado que no eran capaces de expresarlo, tampoco serían capaces de sentirlo. La evidencia en los últimos años nos ha demostrado no solo que sí se puede tener dolor desde el nacimiento, sino que éste puede afectar a cómo se afronta el dolor en etapas posteriores de la vida.
Conceptos erróneos sobre el dolor en los bebés
- Los estímulos dolorosos en bebés no llegan al cerebro por la inmadurez del sistema nervioso.
- El dolor es subjetivo, por lo que no expresarlo verbalmente equivale a no experimentarlo.
- La percepción del dolor se localiza solo en la corteza cerebral, y las conexiones tálamocorticales deben estar totalmente desarrolladas para permitir que se sienta dolor.
- El bebé humano no tiene contexto psicológico que le permita identificar una experiencia como dolorosa. Esto no se logra hasta los dos años o más.
- Los recién nacidos tienen más riesgo de padecer efectos adversos frente a analgésicos o sedantes.
Ciertamente, la interpretación del dolor es algo subjetivo. No hace tantos años, se consideraba que no poder verbalizar esta experiencia subjetiva hacía imposible que se experimentase o recordase. Y la negación del dolor en los bebés daba pie a que el manejo de las situaciones dolorosas se hiciese de forma inadecuada.
Desde luego, no solo las intervenciones invasivas causan dolor. Debemos tener presentes las tensiones musculares, el reflujo, las molestias digestivas…
¿Cómo se percibe el dolor?
Los receptores del dolor se encuentran repartidos por todo nuestro cuerpo en forma de terminaciones nerviosas, los nociceptores. Los estímulos que recibimos en la piel o los tejidos internos (ya sean estímulos térmicos, químicos o mecánicos), activan estos nociceptores y los transforman en estímulos eléctricos que llegan hasta la médula espinal y la corteza cerebral.
Tanto los factores emocionales (miedos, experiencias) como los neurotransmisores (endorfinas, serotonina…) modulan esta respuesta, aumentando o disminuyendo la sensación dolorosa.
La formación de las estructuras nerviosas
- 6 semanas de embarazo: Se empiezan a conectar las neuronas con la médula espinal.
- 20 semanas de embarazo: Existen receptores en la superficie de la piel y las mucosas.
- 28 semanas de embarazo: Se han desarrollado los componentes necesarios para la transmisión de la sensación dolorosa.
- 30 semanas de embarazo: La corteza cerebral está totalmente madura.
Al nacimiento, estas estructuras están presentes pero no son funcionalmente maduras. Esto implica que la modulación del dolor en recién nacidos debe terminar de desarrollarse.
La respuesta al dolor en los bebés es similar a la de niños más mayores y adultos, con la diferencia de que la sensación dolorosa es más severa.
Algunos estudios sugieren que las experiencias dolorosas en edades tempranas pueden afectar a cómo se percibe el dolor en etapas posteriores de la vida. También se ha estudiado cómo la exposición a sensaciones dolorosas de forma repetida en recién nacidos prematuros ha podido contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y el aprendizaje.
Los bebés sí expresan dolor
La forma en que el comportamiento y ciertos parámetros bioquímicos cambian ante un estímulo nos pueden ayudar a valorar el dolor de un bebé.
Las escalas de valoración del dolor en bebés recogen los cambios en el comportamiento y las alteraciones que se producen en la fisiología para determinar el grado de dolor. Las escalas deben estar estandarizadas y ser lo suficientemente específicas como para que exista poca variabilidad aun siendo pasadas por diferentes observadores.
Estas son algunas de las respuestas objetivas más evidentes en los bebés ante el dolor.
Los indicadores más específicos son los bioquímicos, pero presentan la limitación de necesitar métodos invasivos para su obtención, por lo que no están presentes en todas las escalas de valoración del dolor en bebés.
Dentro de estas respuestas, el indicador no invasivo más fidedigno es el cambio en la expresión facial del bebé. Hay que tener en cuenta que las modificaciones en el comportamiento son poco específicas, ya que no solo aparecen ante el dolor, sino también ante otras situaciones de estrés.
Las escalas de evaluación del dolor pueden estar basadas solo en cambios en la conducta, o combinar con éstos indicadores fisiológicos. Una de las más extendidas es la escala PIPP, que valora el dolor en recién nacidos tanto a término como pretérmino, teniendo en cuenta la edad gestacional.
Los procedimientos dolorosos
No solo un bebé hospitalizado está expuesto a estímulos dolorosos. Los recién nacidos sanos son sometidos desde el nacimiento a procedimientos invasivos que les causan dolor. Aunque siempre se trata de minimizar o evitar estos procesos a casos estrictamente necesarios, ciertos cribados y actividades de prevención son necesarios.
Estos procedimientos incluyen
- Profilaxis antihemorrágica al nacimiento (vitamina K intramuscular).
- Cribado de enfermedades metabólicas: prueba del talón.
- Vacunas.
Podemos agrupar las medidas de alivio del dolor en farmacológicas o no farmacológicas
Medidas no farmacológicas:
- Contacto. Piel con piel, abrazos, caricias.
- Succión afectiva: succión directa al pecho, chupete, dedo…
- Soluciones de sacarosa vía oral: La dosis más adecuada no está definida, pero parece que tiene efecto analgésico si se administra 2 minutos antes del procedimiento doloroso y se combina con la succión.
Medidas farmacológicas:
- Anestésicos locales, como la crema anestésica EMLA (lidocaína, prilocaína): Se podría utilizar para venopunciones y vacunaciones, pero no ha demostrado ser efectiva en la prueba de talón.
- AINES
- Opiáceos
La tetanalgesia
La analgesia a través de la lactancia materna merece un espacio aparte. Si las medidas no farmacológicas incluyen la contención, la succión, y la administración oral de una solución dulce, parece obvio que la tetanalgesia puede ser una alternativa eficaz para el dolor.
A pesar de haberse demostrado como una medida efectiva en procedimientos como vacunas y pruebas del talón, son aún muchos los profesionales que no solo no la ofrecen sino que activamente impiden que las madres den pecho a sus hijos en estos momentos.
La propia Asociación Española de Pediatría a través del Comité Asesor de Vacunas, lo reconoce como una opción útil y segura en lactantes de menos de 6 meses de edad.
Pero según los datos que arrojan algunos estudios, menos de la mitad de profesionales conoce el concepto de tetanalgesia, y de los que sí lo conocen solo el 22% lo aplica. Las causas principales de la no aplicabilidad fueron la falta de consenso de los profesionales, y la falta de tiempo.
Los beneficios de la tetanalgesia incluyen el contacto madre-hijo, el piel con piel y un incremento en los niveles de endorfinas y oxitocina en el bebé. Parece que el efecto de los azúcares, grasas y otros nutrientes contenidos en la leche materna, combinados con la succión afectiva, disminuye el dolor y distrae al bebé del estímulo doloroso.
Una revisión sistemática de 2012 se concluyó que en los neonatos, la lactancia materna se relacionó con menores cambios en la frecuencia cardiaca, menor duración del llanto y mejoría en las medidas de dolor convalidadas cuando se relacionó con placebo, ninguna intervención o cambios de posición.
Además, la administración de leche materna extraída parecía ser más efectiva en el control del dolor que la administración del placebo, y tanto como la administración de glucosa o sacarosa.
Podríamos decir, por tanto, que si la tetanalgesia es una medida efectiva y está avalada por la evidencia, no tiene sentido negar a un bebé del contacto con su madre al pecho a la hora de practicar un procedimiento invasivo.
El dolor muscular
Sí, los bebés también pueden tener dolor por contracturas musculares o lesiones.
- Por posiciones intraútero que generen contractura o tortícolis, por ejemplo por tener la cabeza ladeada.
- Por fractura de clavícula durante el parto.
- Por el uso de instrumental en el expulsivo: laceraciones en el cuero cabelludo, presión excesiva sobre la cabeza…
Es necesaria una buena exploración del bebé y observar su comportamiento durante las primeras horas. En algunos casos no toleran cambios posturales. En otros casos, lloran durante las tomas porque la succión les genera más dolor. A veces hay signos externos de una lesión, a veces no es tan evidente.
En estos casos el tratamiento médico con analgésicos se debe combinar con una exploración y tratamiento fisioterápico. Existen fantásticos fisios pediátricos especialistas en la etapa infantil que trabajan este tipo de dolor en bebés y con los que se consiguen buenos resultados. Ante la duda, pide una valoración por un fisioterapeuta.
En definitiva…
Los bebés experimentan dolor. La evidencia muestra desde hace años que aunque su sistema neurológico es inmaduro, son capaces de sentirlo igual que niños más mayores o adultos. Tanto los procedimientos invasivos (ya sean de rutina o no), como otras circunstancias que pueden acompañar al nacimiento pueden generar experiencias dolorosas o estresantes en los bebés que aún no sabemos con certeza cómo pueden afectar a su desarrollo posterior.
Ante la sospecha de que algún procedimiento puede ser doloroso, tratemos de minimizarlo siempre. Con contención, estímulos táctiles, succión afectiva… Y tampoco olvidemos que los fármacos pueden ser la solución en algunos casos.
A continuación te dejo un par de artículos para que puedas leer más sobre este tema. En mi perfil de Instagram tienes también publicaciones acerca del dolor en los bebés y la tetanalgesia. Y, desde luego, puedes contactar conmigo a través de mensaje directo o este formulario.
Para leer más
- Dolor en neonatos: https://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v12n2/revision1.pdf
- Evaluación de los conocimientos y de la aplicación de la tetanalgesia en una unidad de neonatologia: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412015000200002